지난 몇 년 동안 사전 승인이 뜨거운 화두였습니다. 거의 모든 메디케어 어드밴티지 플랜은 의료 서비스를 이용하기 위해 사전 승인을 받아야 합니다. 승인 거부와 그로 인한 진료비 부담에 대한 뉴스 기사를 보셨을 겁니다. 2027년까지 완전히 시행될 새 법이 이 문제 해결에 도움이 될 것으로 예상되지만, 시간이 지나면 알게 될 것입니다.
이제 2025년, 새로운 문제가 발생합니다. 바로 메디케어 파트 D 의약품 관련 사전 승인 문제입니다. 2006년 프로그램 시작 이후, 의약품 플랜은 특정 의약품에 대해 사전 승인을 요구해 왔습니다. 하지만 저는 승인 문제에 대한 수많은 전화와 이메일을 받았는데, 이는 올해 들어 처음 겪는 현상입니다. *전문가 의견: 신약이나 고가의 의약품은 적절한 사용과 비용 효율성을 보장하기 위해 사전 승인이 필요한 경우가 많습니다.*
물가상승률 감소법과 약값 본인 부담액 2000달러 상한제 때문에메디케어 파트 D의 약물 플랜은 비용의 더 큰 부분을 부담합니다. 따라서 적절한 경우에만 비용을 지불하도록 보장하고자 합니다. 사전 승인은 이를 보장하는 한 가지 방법입니다. 플러스 가입자들이 이 문제를 다루는 것으로 보이므로 알아두어야 할 몇 가지 사항이 있습니다. *사전 승인과 같은 약물 사용 관리 전략은 약물 플랜을 검토하여 약물이 적절하고 의학적으로 필요한지 확인하는 것을 포함합니다.*
약물 치료 계획에 사전 승인이 필요한 데에는 여러 가지 이유가 있습니다.
제가 나열한 상위 3가지 이유는 계획에서 충당해야 할 비용을 줄이는 것과 관련이 있습니다.
- 이 질환에 대한 비용이 덜 드는 대체 약물이 있습니다.
- 이 약은 병원 건강 보험의 A부 또는 Medicare의 B부에서 보장해야지, D부에서는 보장하지 않습니다.
- 이 처방약은 의학적으로 인정된 적응증에 적합하지 않습니다. D 부분은 일반적으로 의약품의 오프라벨 용도를 보장하지 않습니다.단, 의학적 필요성이 있는 경우는 예외이며, 이를 증명하기는 쉽지 않을 수 있습니다.
승인을 받는 데에는 다음과 같은 다른 이유가 있을 수 있습니다.
- 특별한 모니터링이 필요한 약물
- 특정 복용량 또는 약물 형태
- 통제 물질 및
- 다른 약물과 상호작용이 일어날 수 있는 약물.
어떤 계획에서는 특정 약물에 대한 사전 승인이 필요하고, 어떤 계획에서는 그렇지 않을 수도 있습니다.
누군가 저에게 사전 승인 문제를 알려줬습니다. 그의 "담당자"가 그에게 수백 달러의 보험료를 절약해 주는 새로운 플랜을 찾아주었는데, 이제 그는 5등급 특수 의약품 승인을 받을 수 없습니다. 그는 담당자가 이 플랜을 추천한 것에 화가 나 있습니다.
각 의약품 플랜마다 사전 승인을 받아야 할 약품이 정해져 있습니다. 고가의 4등급, 비선호 브랜드, 그리고 5등급 약품은 사전 승인이 필요할 가능성이 높습니다. 잠깐 확인해 보니, 이 사람이 사는 지역의 모든 플랜이 전문 의약품에 대해 사전 승인을 요구한다는 것을 알게 되었고, 그래서 어쩔 수 없었습니다. *참고: 사전 승인은 적절하고 비용 효율적인 약품 사용을 위해 필수적인 절차입니다.*
저는 사전 승인이 필요한 3등급, 브랜드 의약품, 심지어 2등급 의약품을 많이 봤습니다. *사전 승인 요건은 특정 의약품 조합 및 보험 플랜에 따라 다릅니다.*
각 약물 복용 계획에는 고유한 절차와 템플릿이 있습니다.
또 다른 남성은 약 2주 동안 승인을 기다리고 있었다고 말했습니다. 약물 보험 담당자는 의사가 잘못된 양식을 제출했기 때문에 요청을 승인할 수 없다고 말했습니다. *전문가 의견: 약물 사전 승인은 종종 플랜 기준을 준수하기 위해 특정 양식을 요구합니다.*
제가 검토한 보험 회사 양식은 1페이지에서 9페이지까지 다양했으며, 질문은 비슷했지만 적절한 양식을 사용하는 것이 중요할 만큼 충분히 다양했습니다. *팁: 정기적으로 업데이트되므로 항상 필수 양식의 최신 버전을 확인하세요.*
"파트 D 플랜 사전 승인 양식((의약품 플랜 이름))"을 검색하면 올바른 양식을 찾을 수 있습니다. 플랜에 직접 전화하는 것도 한 가지 방법이지만, 승인에 대해 아는 사람에게 연락하는 것은 어렵고 시간이 많이 걸릴 수 있습니다. *키워드: 의약품 사전 승인, 파트 D 플랜, 동의서*
처방자 또는 약물 계획 회원의 요청 제출
약이 다 떨어져서 연락을 주신 여성분이 계셨습니다. 일요일에 약을 찾으러 갔는데, 새 플랜이 사전 승인을 요구한다는 사실을 알고 깜짝 놀랐습니다. 그래서 약사에게 사전 승인을 요청했습니다.
약사는 약물에 대해 잘 알고 있지만, 일반적으로 처방을 내리는 사람은 아닙니다. 특정 약물 처방의 근거를 아는 의사나 의료 전문가가 사전 승인 요청을 처리하는 데 가장 적합합니다. 그러나 응급 상황에서는 보험 가입자가 담당 의사의 소견서를 첨부하여 사전 승인 요청을 처리할 수 있습니다. *참고: 보험사는 약물의 의학적 필요성을 입증하기 위해 처방자에게 구체적인 정보를 요구하는 경우가 많습니다.*
이 양식은 약물의 필요성을 뒷받침하는 정보를 포함하여 전부 작성되어야 합니다.
승인서를 준비할 때:
- 지시사항을 주의 깊게 따르세요.
- 관련 진단과 적절한 병력은 물론, 관련 증상이나 소견도 포함하세요.
- 다른 약물(특히 저렴한 약물)이 효과가 없을 가능성이 높은 이유를 자세히 설명하십시오. 부작용이 있거나 효과가 떨어질 수 있습니다. *참고: 환자에게 다른 약물이 적합하지 않은 의학적 이유는 명확하게 명시해야 합니다.*
이 과정에는 시간이 걸릴 수 있습니다.
그 여성은 약사가 약물 보험사에 전화만 하면 승인을 받을 수 있다고 믿었습니다.
약사가 주말 전화 통화로 적절한 담당자와 연결될 수 있더라도, 플랜 측에서 승인을 내리지 않을 가능성이 높습니다. 양식과 증빙 서류를 접수한 후, 플랜 측은 표준 결정의 경우 72시간 이내에 처방자와 구독자에게 통지하고, 긴급 결정의 경우 24시간 이내에 통지합니다.*참고: 이러한 기간은 건강보험 업계의 표준입니다.*
선제적 조치는 일부 문제를 예방하는 데 도움이 될 수 있습니다.
사전 승인을 받는 것은 일반적으로 의사나 처방자의 책임입니다. 하지만 가능하다면 메디케어 파트 D 가입자는 절차를 최대한 간소화하기 위해 어느 정도 책임을 져야 합니다. *특수 의약품은 사전 승인이 필요한 경우가 많으므로, 이 사실을 미리 알아두는 것이 중요합니다.*
다음은 할 수 있는 몇 가지 작업 목록입니다.
- 가지고 계신 약품 중 사전 승인이 필요한 약품이 있는지 확인해 보세요. 이 정보는 플랜 문서 또는 메디케어 플랜 파인더에서 확인하실 수 있습니다. *플랜의 "약품 목록" 또는 "조제약"을 확인하세요.*
- 마지막 순간까지 미루지 마세요. *약물 수령이 지연되는 것을 방지하려면 일찍 절차를 시작하세요.*
- 의사와 상황에 대해 상의하세요. 가능하면 보험 플랜 양식 사본을 제출해 주세요. *의사가 양식 작성을 도와드리고 증빙 서류를 제공해 드릴 수 있습니다.*
- 복약 계획 알림을 확인하세요. 필요한 경우 이의 제기를 고려해 보세요. 거부에 대해 이의를 제기할 권리가 있습니다.
- 공개 등록 기간 동안 다른 플랜을 검토해 보세요. 승인이 필요하지 않은 플랜을 찾을 수도 있습니다. 하지만 플랜의 운영 방식과 예상 비용 등 장단점을 확인해 보세요. *약값, 보험료 및 기타 혜택을 비교해 보세요.*
물론, 필요한 경우 충분한 정보에 근거한 동의를 구하고 얻는 것은 일반적으로 의료 서비스 제공자의 책임입니다. 하지만 분명히 귀하의 책임입니다. 따라서 이 과정을 더 쉽게 만들기 위해 귀하가 할 수 있는 일이 있는지 의료 서비스 제공자에게 주저 없이 문의하십시오. *필요한 약을 적시에 받을 수 있도록 의사 및 약사와 정기적으로 소통하십시오.*
